Cuestionario de Salud Cirugía Plástica

Toda su información se utilizará únicamente con fines médicos. No hay ninguna obligación de completar este Cuestionario de Salud. Los términos y condiciones únicamente aplican si decide reservar su cirugía.

    Información Personal

    Nombre Completo *
    Fecha de nacimiento*
    Edad *
    E-mail *
    Genero*
    Número de Teléfono *
    Dirección*
    Ocupación (Opcional)
    IMC

    Altura (Pies) *
    Altura (Pulgadas) *
    Peso (Libras) *
    Historial Quirúrgico

    ¿Ha tenido una cirugía bariátrica anteriormente? *
    ¿Cual era su peso antes de la cirugía?*
    ¿Ha tenido una otro tipo de cirugía previa? *
    ¿Qué tipo de cirugía? *
    ¿Cuándo fue la última cirugía?*
    ¿Tuvo alguna complicación? *
    ¿Cuál? *
    ¿Cuál ha sido su peso máximo? *
    ¿Cuánto tiempo tiene con su peso actual? *
    ¿Ha tenido antes cirugía para perder de peso? *
    ¿Que procedimientos? *
    ¿Cuál fue su peso máximo antes de su cirugía? *
    ¿Ha tenido embarazos? *
    ¿Cuántos? *
    ¿Ha tenido Cersareas? *
    ¿Cuántas? *
    Selección de procedimiento
    ¿Qué procedimiento le interesaria? *
    ¿Fecha de preferencia?(opcional)
    ¿Referido por?
    Condiciones Medicas Recurrentes
    ¿Has tenido o tuviste alguna de estas enfermedades (hepatitis, diabetes, hipertensión)? *

    ¿Cuál? *
    ¿Tiene alguna alergia? *

    ¿Cuál? *
    Información de Medicación
    ¿Está tomando algún medicamento?*

    Describa cuales de recetas médicas y cuáles no. *
    Historial de Enfermedades
    ¿Sufre de alguna enfermedad?*

    Incluya todas las condiciones, enfermedades, síntomas, y malestares. *
    ¿Toma bebidas alcohólicas?*
    ¿Consume o fuma Tabaco? *
    ¿Usa algún otro producto de nicotina?*

    Otro producto de nicotina? *
    Comentarios
    ¿Hay algo en su historia medica del cual debamos saber y no ha sido cubierto en cuestionario?*

    Indique otros padecimientos que no halla sido cubiertos por este cuestionario*
    ¿Tiene alguna pregunta a su cirujano? *

    Indiquelas a continuacion*

    Fotografías

    Para completar el proceso, le pedimos adjuntar fotos de las zonas que deseas modificar con cirugía plástica, deben enviarse de la siguiente manera:


    Procedimientos de cuerpo:

    Deben tomarse completamente sin ropa y desde el cuello hasta las rodillas. Favor de no incluir su rostro en las fotografías.

    (Ejemplo de Imagen, Las finales se enviaran en archivo por separado.)

    Perfil derecho:

    Frontal:

    Posterior:

    Perfil izquierdo:


    Procedimientos Faciales:

    Deben de ser tomadas desde sus hombros para arriba.

    Frontal:

    Perfil izquierdo:

    Perfil 3/4 izquierdo:

    Perfil derecho:

    Perfil 3/4 derecho:

    Nota importante: Para una correcta valoración por parte de nuestro médico, es de suma importancia seguir las indicaciones mencionadas anteriormente.

    Las fotografías son requisito esencial para continuar con su proceso de evaluación médica.*




    Términos y condiciones*

    1-Toda la información que proporciono en este cuestionario de salud, así como cualquier otra información médica posterior, debe ser veraz, completa y precisa. Si no es exacto, el cirujano puede cancelar su cirugía resultando en la pérdida del depósito de seguridad y de todo el dinero pagado por la cirugía.

    2-Es imperativo que la altura y el peso informados en el Cuestionario de salud sean precisos. TODOS los pacientes se pesan y se miden antes de la cirugía. Si el IMC (índice de masa corporal) en el momento de la cirugía no refleja con precisión la altura y el peso informados en el Cuestionario de salud, el cirujano puede ejercer su derecho a renunciar al procedimiento quirúrgico y perderá cualquier depósito realizado.

    3-Si decide programar su cirugía, nos reservamos el derecho de poder comunicarnos con usted por teléfono, correo electrónico y / o mensaje de texto. Se anulará cualquier configuración anterior para que esos métodos de comunicación se deshabiliten.

    Firma (toque suavemente el panel de firmas antes de firmar) *

    Al firmar electrónicamente, acepta los términos: Entiendo que la divulgación completa es necesaria para mi seguridad médica y reconozco que he proporcionado todo mi historial médico y personal con precisión.