Cuestionario de Salud Cirugía Plástica

Toda su información se utilizará únicamente con fines médicos. No hay ninguna obligación de completar este Cuestionario de Salud. Los términos y condiciones únicamente aplican si decide reservar su cirugía.

    Información Personal

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    Número de Teléfono *
    Fecha de nacimiento*

    Edad *
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    Genero*
    Ocupación (Opcional)
    IMC

    Altura (Pies) *
    Altura (Pulgadas) *
    Peso (Libras) *
    Historial Quirúrgico

    ¿Ha tenido antes cirugía para perder de peso? *
    Incluya todos los procedimientos bariatricos *
    ¿Cuál fue su peso máximo antes de su cirugía??*
    ¿Ha tenido algún procedimiento quirúrgico?*
    Incluya todos los procedimientos*
    Selección de procedimiento
    ¿Qué procedimiento le interesaria? *
    ¿Fecha de preferencia?(opcional)
    ¿Referido por?
    Condiciones Medicas Recurrentes
    ¿Ha sido diagnosticado con Hepatitis? *

    Tipo de hepatitis *

    ¿Se ha tratado la hepatitis?*
    ¿Ha sido diagnosticado con VIH?*

    ¿VIH desde?*

    ¿Se ha tratado el VIH? *
    Ha sido negado a transfusiones de sangre?*

    ¿Por qué rechaza las transfusiones de sangre?*
    ¿Alergias? *

    Tipo de alergias *

    ¿Reacciones alérgicas? *
    ¿Cirugías previas tratando Reflujo Acido/GERD(Funduplicatura de Nissen)? *

    Nombre del procedimiento*

    Fecha del procedimiento *
    Diagnosticado con Hernia Hiatal que no ha sido reparada?*
    Información de Medicación
    ¿Está tomando algún medicamento?*

    Describa cuales de recetas médicas y cuáles no. *
    Historial de Enfermedades
    ¿Sufre de alguna enfermedad?*

    Incluya todas las condiciones, enfermedades, síntomas, y malestares. *
    Sistema Autoinmune
    ¿Tiene artritis reumatoide? *

    Tratamiento para la artritis reumatoide*

    ¿Tiene algún Problema dermatológico?*

    Duración de los problemas de la piel*

    Tratamiento para problemas de piel *

    ¿Tiene problemas de erupción cutánea?*

    Duración de los problemas de erupción*

    Tratamiento para problemas de erupción*

    ¿Tiene problemas de Urticaria? *

    Duración de los problemas de urticaria*

    Tratamiento para problemas de urticaria*
    Sistema Cardiovascular
    ¿Problemas o síntomas cardiovasculares? (Accidente cerebrovascular, presión arterial alta, ataque cardíaco, enfermedad cardíaca, embolia, coagulación de la sangre, anemia, tendencia al sangrado, etc.) *

    ¿Alguna vez ha tenido un derrame cerebral?*

    ¿Fecha del accidente cerebrovascular? *

    Detalles del derrame cerebral *

    ¿Historia de la presión arterial alta? *

    Duración de la hipertensión arterial*

    Tratamiento para la hipertensión arterial *

    ¿Historia de ataque cardíaco?*

    Fecha del ataque al corazón*

    Tratamiento para el ataque cardíaco*

    ¿Historia de enfermedad cardíaca?*

    ¿Qué enfermedades cardíacas? *

    Tratamiento para enfermedades del corazón *

    ¿Historia de la embolia? *

    Fecha de la embolia cardíaca*

    Diagnóstico de embolia cardíaca*

    Tratamiento para la embolia cardíaca*

    ¿Historia de la coagulación sanguínea?*

    Fecha de coagulación de la sangre*

    Diagnóstico de coagulación sanguínea *

    Tratamiento para la coagulación sanguínea*

    ¿Historia de la anemia?*

    Duración de la anemia*

    Tratamiento para la anemia*

    ¿Antecedentes de tendencia / trastorno hemorrágico?*

    Período de tiempo*

    Diagnóstico*

    Tratamiento*

    Otro *

    Sistema Endocrino
    ¿Sufre de Diabetes? *

    ¿Tipo de diabetes?*

    ¿Como Controla su diabetes?*
    Sistema Hepático
    ¿Problemas o síntomas del sistema hepático? (es decir, hígado graso, cirrosis, enfermedad hepática, etc.)*

    ¿Hígado Graso? *

    ¿Cirrosis?*

    ¿Enfermedad Hepática?*

    Otro *
    Sistema Gastrointestinal
    ¿Problemas o síntomas del sistema gastrointestinal?(diverticulitis, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, úlceras, etc.) *

    ¿Divertículos?*

    ¿Enfermedad de Crohn?*

    ¿Colitis Ulcerosa? *

    ¿Historial de ulceras? *
    ¿A padecido de algún trauma abdominal?*

    ¿Cuando? *

    ¿Qué causó el trauma abdominal? *

    ¿Cómo se trató? *
    Sistema nervioso
    ¿Sufre de ansiedad? *

    ¿Desde cuando padece de Ansiedad?*

    Tratamientos de Ansiedad *
    Paralisis? *

    ¿Desde cuando padece de Parálisis? *

    Tratamientos de Parálisis *
    ¿Perdida de consciencia?? *

    Período de tiempo*

    Tratamiento*
    Convulsiones o epilepsia? *

    Duración de las convulsiones o convulsiones*

    Tratamientos para convulsiones o convulsiones*
    Historial de dieta e ingesta
    ¿Cuantas veces a la semana come Dulces? *
    ¿Cuantas veces a la semana consume comida rápida?*
    ¿Cuantas veces a la semana consume refrescos? *
    ¿Toma bebidas alcohólicas?*
    ¿Consume o fuma Tabaco? *
    ¿Usa algún otro producto de nicotina?*

    Otro producto de nicotina? *
    ¿Consume cafeína? *
    Comentarios
    ¿Hay algo en su historia medica del cual debamos saber y no ha sido cubierto en cuestionario?*

    Indique otros padecimientos que no halla sido cubiertos por este cuestionario*
    ¿Tiene alguna pregunta a su cirujano? *

    Indiquelas a continuacion*

    Fotografías

    Para completar el proceso, le pedimos adjuntar fotos de las zonas que deseas modificar con cirugía plástica, deben enviarse de la siguiente manera:


    Procedimientos de cuerpo:

    Deben tomarse completamente sin ropa y desde el cuello hasta las rodillas. Favor de no incluir su rostro en las fotografías.

    (Ejemplo de Imagen, Las finales se enviaran en archivo por separado.)

    Perfil derecho:

    Frontal:

    Posterior:

    Perfil izquierdo:


    Procedimientos Faciales:

    Deben de ser tomadas desde sus hombros para arriba.

    Frontal:

    Perfil izquierdo:

    Perfil 3/4 izquierdo:

    Perfil derecho:

    Perfil 3/4 derecho:

    Nota importante: Para una correcta valoración por parte de nuestro médico, es de suma importancia seguir las indicaciones mencionadas anteriormente.

    Las fotografías son requisito esencial para continuar con su proceso de evaluación médica.*




    Términos y condiciones*

    1-Toda la información que proporciono en este cuestionario de salud, así como cualquier otra información médica posterior, debe ser veraz, completa y precisa. Si no es exacto, el cirujano puede cancelar su cirugía resultando en la pérdida del depósito de seguridad y de todo el dinero pagado por la cirugía.

    2-Es imperativo que la altura y el peso informados en el Cuestionario de salud sean precisos. TODOS los pacientes se pesan y se miden antes de la cirugía. Si el IMC (índice de masa corporal) en el momento de la cirugía no refleja con precisión la altura y el peso informados en el Cuestionario de salud, el cirujano puede ejercer su derecho a renunciar al procedimiento quirúrgico y perderá cualquier depósito realizado.

    3-Si decide programar su cirugía, nos reservamos el derecho de poder comunicarnos con usted por teléfono, correo electrónico y / o mensaje de texto. Se anulará cualquier configuración anterior para que esos métodos de comunicación se deshabiliten.

    Firma (toque suavemente el panel de firmas antes de firmar) *

    Al firmar electrónicamente, acepta los términos: Entiendo que la divulgación completa es necesaria para mi seguridad médica y reconozco que he proporcionado todo mi historial médico y personal con precisión.