Cuestionario de Salud Cirugía Bariatrica

Toda su información se utilizará únicamente con fines médicos. No hay ninguna obligación de completar este Cuestionario de Salud. Los términos y condiciones únicamente aplican si decide reservar su cirugía.

    Información Personal

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    Ocupación (Opcional)
    IMC

    Altura (Pies) *
    Altura (Pulgadas) *
    Peso (Libras) *
    Historial Quirúrgico

    ¿Ha tenido antes cirugía para perder de peso? *
    Incluya todos los procedimientos bariatricos *
    ¿Cuál fue su peso máximo antes de su cirugía??*
    ¿Ha tenido algún procedimiento quirúrgico?*
    Incluya todos los procedimientos*
    Selección de procedimiento
    ¿Qué procedimiento le interesaria? *
    ¿Fecha de preferencia?(opcional)
    ¿Referido por?
    Condiciones Medicas Recurrentes
    ¿Ha sido diagnosticado con Hepatitis? *

    Tipo de hepatitis *

    ¿Se ha tratado la hepatitis?*
    ¿Ha sido diagnosticado con VIH?*

    ¿VIH desde?*

    ¿Se ha tratado el VIH? *
    Ha sido negado a transfusiones de sangre?*

    ¿Por qué rechaza las transfusiones de sangre?*
    ¿Alergias? *

    Tipo de alergias *

    ¿Reacciones alérgicas? *
    ¿Cirugías previas tratando Reflujo Acido/GERD(Funduplicatura de Nissen)? *

    Nombre del procedimiento*

    Fecha del procedimiento *
    Diagnosticado con Hernia Hiatal que no ha sido reparada?*
    Información de Medicación
    ¿Está tomando algún medicamento?*

    Describa cuales de recetas médicas y cuáles no. *
    Historial de Enfermedades
    ¿Sufre de alguna enfermedad?*

    Incluya todas las condiciones, enfermedades, síntomas, y malestares. *
    Sistema Autoinmune
    ¿Tiene artritis reumatoide? *

    Tratamiento para la artritis reumatoide*

    ¿Tiene algún Problema dermatológico?*

    Duración de los problemas de la piel*

    Tratamiento para problemas de piel *

    ¿Tiene problemas de erupción cutánea?*

    Duración de los problemas de erupción*

    Tratamiento para problemas de erupción*

    ¿Tiene problemas de Urticaria? *

    Duración de los problemas de urticaria*

    Tratamiento para problemas de urticaria*

    Sistema Cardiovascular
    ¿Problemas o síntomas cardiovasculares? (Accidente cerebrovascular, presión arterial alta, ataque cardíaco, enfermedad cardíaca, embolia, coagulación de la sangre, anemia, tendencia al sangrado, etc.) *

    ¿Alguna vez ha tenido un derrame cerebral?*

    ¿Fecha del accidente cerebrovascular? *

    Detalles del derrame cerebral *

    ¿Historia de la presión arterial alta? *

    Duración de la hipertensión arterial*

    Tratamiento para la hipertensión arterial *

    ¿Historia de ataque cardíaco?*

    Fecha del ataque al corazón*

    Tratamiento para el ataque cardíaco*

    ¿Historia de enfermedad cardíaca?*

    ¿Qué enfermedades cardíacas? *

    Tratamiento para enfermedades del corazón *

    ¿Historia de la embolia? *

    Fecha de la embolia cardíaca*

    Diagnóstico de embolia cardíaca*

    Tratamiento para la embolia cardíaca*

    ¿Historia de la coagulación sanguínea?*

    Fecha de coagulación de la sangre*

    Diagnóstico de coagulación sanguínea *

    Tratamiento para la coagulación sanguínea*

    ¿Historia de la anemia?*

    Duración de la anemia*

    Tratamiento para la anemia*

    ¿Antecedentes de tendencia / trastorno hemorrágico?*

    Período de tiempo*

    Diagnóstico*

    Tratamiento*

    Otro *

    Sistema Endocrino
    ¿Sufre de Diabetes? *

    ¿Tipo de diabetes?*

    ¿Como Controla su diabetes?*

    Sistema Hepático
    ¿Problemas o síntomas del sistema hepático? (es decir, hígado graso, cirrosis, enfermedad hepática, etc.)*

    ¿Hígado Graso? *

    ¿Cirrosis?*

    ¿Enfermedad Hepática?*

    Otro *

    Sistema Gastrointestinal
    ¿Problemas o síntomas del sistema gastrointestinal?(diverticulitis, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa, úlceras, etc.) *

    ¿Divertículos?*

    ¿Enfermedad de Crohn?*

    ¿Colitis Ulcerosa? *

    ¿Historial de ulceras? *

    ¿A padecido de algún trauma abdominal?*

    ¿Cuando? *

    ¿Qué causó el trauma abdominal? *

    ¿Cómo se trató? *

    Sistema nervioso
    ¿Sufre de ansiedad? *

    ¿Desde cuando padece de Ansiedad?*

    Tratamientos de Ansiedad *

    Paralisis? *

    ¿Desde cuando padece de Parálisis? *

    Tratamientos de Parálisis *

    ¿Perdida de consciencia?? *

    Período de tiempo*

    Tratamiento*

    Convulsiones o epilepsia? *

    Duración de las convulsiones o convulsiones*

    Tratamientos para convulsiones o convulsiones*

    Historial de dieta e ingesta
    ¿Cuantas veces a la semana come Dulces? *
    ¿Cuantas veces a la semana consume comida rápida?*
    ¿Cuantas veces a la semana consume refrescos? *
    ¿Toma bebidas alcohólicas?*
    ¿Consume o fuma Tabaco? *
    ¿Usa algún otro producto de nicotina?*

    Otro producto de nicotina? *

    ¿Consume cafeína? *
    Comentarios
    ¿Hay algo en su historia medica del cual debamos saber y no ha sido cubierto en cuestionario?*

    Indique otros padecimientos que no halla sido cubiertos por este cuestionario*

    ¿Tiene alguna pregunta a su cirujano? *

    Indiquelas a continuacion*

    Términos y condiciones*

    1-Toda la información que proporciono en este cuestionario de salud, así como cualquier otra información médica posterior, debe ser veraz, completa y precisa. Si no es exacto, el cirujano puede cancelar su cirugía resultando en la pérdida del depósito de seguridad y de todo el dinero pagado por la cirugía.

    2-Es imperativo que la altura y el peso informados en el Cuestionario de salud sean precisos. TODOS los pacientes se pesan y se miden antes de la cirugía. Si el IMC (índice de masa corporal) en el momento de la cirugía no refleja con precisión la altura y el peso informados en el Cuestionario de salud, el cirujano puede ejercer su derecho a renunciar al procedimiento quirúrgico y perderá cualquier depósito realizado.

    3-Si decide programar su cirugía, nos reservamos el derecho de poder comunicarnos con usted por teléfono, correo electrónico y / o mensaje de texto. Se anulará cualquier configuración anterior para que esos métodos de comunicación se deshabiliten.

    Firma (toque suavemente el panel de firmas antes de firmar) *

    Al firmar electrónicamente, acepta los términos: Entiendo que la divulgación completa es necesaria para mi seguridad médica y reconozco que he proporcionado todo mi historial médico y personal con precisión.